Sarkopenia to postępująca choroba mięśni szkieletowych, w której najpierw spada siła, a dopiero potem widać ubytek masy mięśniowej. Tak opisuje ją europejska grupa robocza EWGSOP2 w stanowisku ogłoszonym w 2019 roku na łamach czasopisma „Age and Ageing". To odwrócenie wcześniejszego myślenia ma praktyczny skutek. O stanie mięśni po sześćdziesiątce więcej mówi to, czy ktoś wstaje z krzesła bez pomocy rąk, niż liczba na wadze łazienkowej.
Dwa czynniki, na które osoba starsza ma bezpośredni wpływ, to podaż białka i regularny trening oporowy. Żaden z nich nie działa dobrze osobno. Rozpoznanie opiera się na kryteriach używanych w geriatrii, a zalecana podaż białka po sześćdziesiątce różni się od wartości referencyjnej dla ogółu dorosłych. Znaczenie ma też rozkład białka w ciągu dnia. Osobno wypada wskazać sytuacje, w których o wielkości porcji decyduje lekarz, a nie zalecenie ogólne.
Po czym rozpoznaje się sarkopenię
Według EWGSOP2 parametrem wiodącym jest niska siła mięśniowa, a badanie masy lub jakości mięśni służy potwierdzeniu rozpoznania. Dołączenie do tego obniżonej sprawności ruchowej oznacza postać ciężką. Grupa zaproponowała ścieżkę złożoną z czterech kroków, czyli podejrzenia, oceny siły, potwierdzenia badaniem składu ciała i określenia stopnia zaawansowania.
W pierwszym kroku stosuje się krótki kwestionariusz SARC-F, w którym pacjent ocenia trudność podnoszenia ciężaru, wstawania z krzesła i chodzenia po schodach oraz liczbę upadków w ostatnim roku. Dalej wchodzą pomiary. EWGSOP2 podaje w stanowisku z 2019 roku następujące wartości progowe.
Wynik pojedynczego testu nie jest rozpoznaniem. Osłabiony uścisk dłoni bywa skutkiem choroby zwyrodnieniowej stawów, a wolniejszy chód wynika czasem z bólu kolana albo z obawy przed upadkiem. Rozpoznanie stawia lekarz po zebraniu wywiadu i wykluczeniu innych przyczyn osłabienia, w tym niedokrwistości i chorób tarczycy.
Dlaczego mięśni ubywa szybciej po sześćdziesiątce
Ubytek masy mięśniowej zaczyna się na długo przed emeryturą i przez lata przebiega niezauważalnie. Jego miejsce zajmuje tkanka tłuszczowa, więc masa ciała pozostaje podobna. Po sześćdziesiątce nakłada się na to kilka mechanizmów naraz.
Słabsza odpowiedź mięśni na białko z posiłku. U wielu osób starszych ta sama porcja białka pobudza odbudowę białek mięśniowych słabiej niż u osoby młodej, co w piśmiennictwie opisuje się jako oporność anaboliczną.
Mniejsza aktywność ruchowa. Przejście na emeryturę zwykle odbiera kilka tysięcy kroków dziennie, a mięsień bez obciążenia traci na sile szybciej, niż ją odbudowuje.
Niższe spożycie białka. Gorszy apetyt, problemy z uzębieniem, samotne posiłki i ograniczenia finansowe przesuwają jadłospis w stronę produktów zbożowych.
Unieruchomienie przy chorobie. Kilka dni w łóżku po zabiegu lub infekcji potrafi cofnąć skutki wielu tygodni ćwiczeń, a powrót do wyjściowej siły trwa u seniora dłużej.
Choroby przewlekłe. Niewydolność serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca i utrzymujące się stany zapalne nasilają rozpad białek mięśniowych.
Sarkopenia rzadko ma jedną przyczynę. Zwykle jest sumą kilku drobnych ubytków, z których każdy z osobna wygląda na naturalną kolej rzeczy.
Ile białka zaleca się osobom starszym
Wartość referencyjna dla ogółu dorosłych i zalecenie geriatryczne to dwie różne liczby i stąd bierze się większość nieporozumień. Europejski Urząd do spraw Bezpieczeństwa Żywności przyjął w 2012 roku populacyjne spożycie referencyjne białka na poziomie 0,83 g na kilogram masy ciała na dobę dla osób dorosłych, w tym starszych. Ta liczba pokrywa zapotrzebowanie przeciętnej zdrowej osoby, a nie cel kogoś, kto broni się przed utratą mięśni.
Międzynarodowa grupa ekspertów PROT-AGE w stanowisku opublikowanym w 2013 roku w „Journal of the American Medical Directors Association" zaleciła osobom po 65. roku życia wyższą podaż. Zbliżone zakresy podała rok później grupa ekspercka ESPEN, czyli Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu, na łamach „Clinical Nutrition".
Dla osoby ważącej 70 kg dolna granica zalecenia PROT-AGE oznacza około 70 g białka dziennie, a górna około 84 g. Różnica wobec wartości referencyjnej EFSA to mniej więcej jedna dodatkowa porcja produktu białkowego w ciągu dnia, czyli porcja ryby, jajka z serem albo nasiona strączkowe do obiadu.
Osobne zastrzeżenie dotyczy nerek. Autorzy stanowiska PROT-AGE wyłączają z zalecenia podwyższonej podaży osoby z ciężką chorobą nerek, u których białko bywa ograniczane. Przy przewlekłej chorobie nerek, po przeszczepieniu i przy leczeniu nerkozastępczym wielkość porcji ustala lekarz prowadzący razem z dietetyczką kliniczną, na podstawie wyników badań. Żadna liczba z powyższej tabeli nie zastępuje tej decyzji, a samodzielne zwiększanie podaży białka bywa w tej grupie szkodliwe.
Rozkład białka w ciągu dnia ma znaczenie
Ta sama dobowa ilość białka daje różny skutek zależnie od tego, jak jest rozłożona. Typowy jadłospis osoby starszej skupia białko w obiedzie, a śniadanie i kolacja opierają się na pieczywie z dodatkiem. Grupa PROT-AGE zaleca co innego, czyli powtarzalną porcję rzędu 25 do 30 g białka w każdym z głównych posiłków. Mniejsze porcje słabiej pobudzają odbudowę mięśni u osób po 65. roku życia.
W praktyce 25 g białka to na przykład 100 g piersi kurczaka, dwa jajka z plastrem sera żółtego, 130 g twarogu półtłustego, 120 g ryby albo połączenie kaszy z soczewicą i jogurtem. Warunkiem jest regularność, bo jeden obfity posiłek białkowy nie nadrabia dwóch ubogich.
Ten sam mechanizm stoi za konstrukcją jadłospisów o podwyższonej podaży białka. Przykładem jest dieta sportowa z dowozem w ofercie TIM Catering, dostępna w kaloryczności od 1500 do 4000 kcal, w której białko stanowi od 20 do 25 procent wartości energetycznej, a posiłki rozłożone są na cały dzień. Po taki jadłospis sięgają czasem osoby starsze wracające do ćwiczeń oporowych, choć nie jest to dieta zaprojektowana dla seniorów ani forma leczenia sarkopenii.
Liczba posiłków wynika w tej firmie z wybranej diety, nie z ustawionej kaloryczności. Skład jadłospisu można wcześniej omówić z dietetyczką kliniczną, a linia doradcza działa w dni robocze między 12:00 a 15:00. Posiłki przyjeżdżają w oknie nocnym między 18:00 a 7:30, więc kolejny dzień jest przygotowany z góry, bez porannych zakupów i gotowania.
Trening oporowy, czyli druga połowa równania
Samo zwiększenie podaży białka bez bodźca mechanicznego przynosi u osób starszych ograniczony skutek, ponieważ organizm odbudowuje przede wszystkim tkankę, która pracuje. Wysiłek oporowy jest takim bodźcem, a przy okazji poprawia odpowiedź mięśni na aminokwasy z posiłku.
Światowa Organizacja Zdrowia w wytycznych dotyczących aktywności fizycznej z 2020 roku zaleca dorosłym od 150 do 300 minut umiarkowanej aktywności tygodniowo oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie co najmniej dwa dni w tygodniu. Osobom po 65. roku życia dokłada zalecenie dodatkowe, czyli wieloskładnikową aktywność obejmującą ćwiczenia równowagi i siły co najmniej trzy dni w tygodniu, ponieważ zmniejsza to ryzyko upadków.
Wstawanie z krzesła bez pomocy rąk. Ćwiczenie odtwarza ruch wykonywany kilkadziesiąt razy dziennie, a obciążeniem jest własne ciało.
Przysiad do wysokości siedziska. Ograniczony zakres ruchu i oparcie z tyłu zmniejszają obawę przed utratą równowagi.
Wchodzenie po schodach lub na stopień. Angażuje mięśnie ud i pośladków, które słabną najwcześniej.
Ćwiczenia z taśmą oporową. Pozwalają obciążyć ramiona i plecy bez sprzętu i bez podnoszenia ciężarów z podłogi.
Stanie na jednej nodze przy oparciu. Trenuje równowagę, od której zależy, czy potknięcie skończy się upadkiem.
Plan ćwiczeń po chorobie serca, po zabiegu ortopedycznym i przy zaawansowanej osteoporozie ustala fizjoterapeuta albo lekarz. Stopniowe zwiększanie obciążenia znaczy przy tym więcej niż liczba powtórzeń, bo mięsień odpowiada na rosnący opór, a nie na powtarzanie tego samego ruchu przez miesiące.
Sygnały, których nie należy tłumaczyć wiekiem
Sarkopenia rozwija się powoli i bywa odczytywana jako zwykłe zmęczenie. Kilka obserwacji z codziennego życia zwykle wyprzedza wynik badania i uzasadnia rozmowę z lekarzem rodzinnym.
Wstanie z niskiego fotela wymaga podparcia się rękami, choć rok wcześniej nie wymagało.
Przejście przez ulicę na zielonym świetle zaczyna być za wolne.
Otwarcie słoika, wykręcenie prania albo przeniesienie siatki z zakupami sprawia trudność.
Obrączka lub pasek zegarka zaczynają się obracać, mimo że masa ciała się nie zmieniła.
W ostatnim roku zdarzył się upadek albo potknięcie zakończone złapaniem równowagi w ostatniej chwili.
Ubyło kilka kilogramów bez zmiany sposobu odżywiania.
Niezamierzona utrata masy ciała u osoby starszej zawsze wymaga diagnostyki, ponieważ jej przyczyną bywa choroba wymagająca leczenia, a nie sam wiek. Siła mięśniowa odpowiada natomiast na ćwiczenia i na dietę także po osiemdziesiątce, choć przyrosty są wolniejsze niż u osoby młodej, a pierwsze zmiany widać zwykle w sprawności codziennej, zanim pojawią się w pomiarach składu ciała.
